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Formulaire d'inscription au GEOQ
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Peut obtenir un code d'accès tout professionnel de la santé, pratiquant au Québec,
impliqué dans le diagnostic, le traitement ou la recherche des différentes
formes de cancer. Après approbation du comité directeur, d'autres
professionnels pourront obtenir un code d'accès afin de pouvoir consulter la
section des membres du GEOQ.
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Nom |
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Prénom |
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Adresse |
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Ville |
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Province/Etat |
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Pays |
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Code Postal |
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Courriel |
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Confirmation Courriel |
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Profession |
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Matricule du
Collège Royal |
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No. de pratique |
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Spécialité
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Intérêts |
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Téléphone |
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Télécopieur |
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Institution
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Parmi les institutions apparaissant dans le menu déroulant, figurent tous les établissements de santé inscrits au MSSS.
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Veuillez enregistrer les coordonnées de l'institution auquel vous êtes affilié.
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Nom de l'institution |
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Établissement de santé ? |
Oui
Non
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Statut de l'institution |
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Adresse de l'institution |
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Ville de l'institution |
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Prov/État de l'institution |
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Code Postal de l'institution |
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Correspondance |
anglais
français
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| Si vous oubliez vos codes d'accès, nous vous identifierons avec votre courriel et la réponse à cette question. |
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Question |
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Réponse |
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